Amputasyon

Amputasyon nedir?

Amputasyon artık hastaya bir faydası olmayıp, şiddetli ağrı oluşturan yada sağlığı tehdit eden kol yada bacağın bir bölümünün kesilip alınmasıdır. Genellikle parmak, ayak, bacak yada kol kesilir. Her he kadar kötü bir sonuç olarak kabul edilse bile, amputasyon tedavi yöntemleri içinde yer alan bir son duraktır. Ampute edilen bacak yada kol yerine, gerektiğinde protez (yapay kol veya bacak) takılır.

Amputasyon bir çok nedenle yapılmakla beraber, en sık neden çoğu kez ateroskleroza bağlı ileri evre damar hastalıklarıdır. Damar hastalıkları zamanında tedavi edilmediğinde yada artık dokunun kanlanmasını sağlayacak bir tedavi seçeneği kalmadığında, dokular canlılıklarını geri döndürülemeyecek düzeyde yitirir ve son seçenek olarak amputasyon gerekir. Bazen dokuda damar hastalığı nedeni ile tedaviye cevap vermeyen şiddetli ağrı yada enfeksiyon nedeni ile amputasyon yapılır.

Hazırlık

Amputasyon yapılmadan önce doktor hastanın genel sağlığını ve amputasyon planlanan kol yada bacağın durumunu değerlendirir. Amaç amputasyon yapmadan dokunun kurtarılıp kurtarılamayacağına karar verilmesidir. Hastanın genel durumu, kesilmesi planlana yerin rengi, kokusu, akıntı, gangren, enfeksiyon ve ağrı olup olmadığı, parmak yada ayağı hareket ettirip ettiremediği değerlendirir. Bacağın yada kolun kurtarılıp kurtarılamayacağını değerlendirmek için doku dolaşımını değerlendirmek için renkli Doppler ultrason ve gerekirse anjiografi istenebilir. Şişmanlık, şeker hastalığı, kalp yetmezliği, yüksek kan basıncı, böbrek yetmezliği ve enfeksiyonlar amputasyon riskini ve amputasyon sonrası riskleri artırır. Doktor tüm bu bilgilerin ışığında amputasyon ve seviyesine karar verir. Ameliyat ve anestezi şekline göre hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar kesilir.

Ne zaman amputasyon gerekir?

 

Genelde amputasyon damar hastalıkları, yaralanmalar ve kanser nedeni ile yapılır. En sık neden damar tıkanıklıklarıdır. Genel olarak tüm amputasyonların %90 nı damar tıkanıklıkları nedeni ile yapılır. Diğer tedavi yöntemleri ile yapılan tedavinin başarısız olduğu, ya da hastanın planlanan tedavi yöntemlerine uygun olmadığı düşünüldüğünde amputasyon gerekir. Eğer amputasyon yapılmaz ise gangren ve enfeksiyon ilerleyip hastanın hayatını tehlikeye sokar. Bununla beraber bir dokuda damar ameliyatı yapılmayacağını söylemek çok subjektiftir. Eskiden yapılamaz denilen bir çok damara başarı ile ameliyat yapılıp, önceleri kesileceği düşünülen bir çok bacak kurtarılabilmektedir.

Amputasyonda ne yapılır?

Amputasyon yapmak için olabildiğince canlı dokular korunarak, geride işlev görebilecek kadar bir bacak bölümü bırakılarak hastalıklı bölüm kesilir. Amaç bir an önce yara iyileşmesini sorunsuz olarak sağlamak ve hastaya yapay bacak takıldığında yeterince hareket olanağı kazandırmaktır. Amputasyonun seviyesine karar vermek ciddi bilgi ve deneyim gerektirir. En az doku kesilip, geride kalanın iyileşmesini sağlayabilmek için, yapılacak kesi seviyesine Laser Doppler, doku oksijen basıncı, doku ısısı ve fotopletismografi gibi yöntemlerle karar verilir. Bacak kesilse bile kesilmeye neden olan damar tıkanıklığı yerinde durmaktadır. Eğer uygun planlama yapılmamış ise geride kalan doku iyileşmez ve bu durumda tekrar daha yukardan amputasyon gerekebilir. Bu zaten genel durumu bozuk yaşlı hastaların, daha uzun süre hastanede kalmaları ve başka bir çok sorun yaşanması anlamına gelir.

Seviyeye karar veriledikten sonra hastaya uygun bir anestezi yapılır ki bu çoğunlukla belden uyuşturularak yapılan spinal yada epidural anestezidir. Cerrah planlandığı gibi kesiyi yapar, adeleleri, kemiği keser, damar ve sinirleri kesip bağladıktan sonra doku içinde biriken kan ve serumu dışarı almaya yarayan bir plastik boru (dren) yerleştirdikten sonra dokuları ve cildi dikerek ameliyatı sonlandırır. Bu aşamada amaç kullanılacak yapay bacağa uygun bir yara iyileşmesi sağlamaktır. Eğer doku enfekte ise bu durumda iki aşamalı amputasyon yapılabilir. Önce enfekte olan kısım kesilip yara dikilmez. Enfeksiyon birkaç gün içinde tedavi edildiğinde daha yukarıdan temiz bir kesi yapılarak, kapatılır.

Amputasyon seviyeleri

 

 

 

 

 

 

 

Alt ekstremite Amputasyon Seviyeleri

• Hemipelvektomi

• Kalça dezartikülasyonu

• Diz üstü

• Diz dezartikülasyonu

• Diz altı

• Ayak dezartikülasyonu

 

Üst ekstremite Amputasyon Seviyeleri

• Forequarter amputasyonu

• Omuz dezartikülasyonu

• Dirsek üstü amputasyonu

• Dirsek dezartikülasyonu

• Dirsek altı amputasyonu

• El bileği dezartikülasyonu

• El/parmak amputasyonu

 

Amputasyon sonrası neler olabilir?

Amputasyondan sonra hastanede 5-10 gün daha hasta kalır. Sorun olmadıkça pansumanlar günaşırı yapılır. Drenler ertesi gün çıkarılır. Yara iyileşmesini doktor iki haftada bir hastayı görerek değerlendirir. Tam iyileşme 4-8 haftada sağlanır.

Yaranın ve bacağın rehabilitasyonu amputasyondan hemen sonra başlar. İlk günler gerdirme egzersizleri, sonra yataktan tekerlekli sandalyeye geçme, koltuk değneği kullanma eğitimleri yapılır. Sonunda kalan bacağa ağrılığını vererek yaşamayı hasta öğrenir.

Protez bacak yada yapay bacak eğitimine ameliyattan sonraki 10 gün içinde başlanabilir. Ancak genelde hastaların protezi hazırlatmaları 4-6 hf, etkin kullanabilmeleri haftalar sürer.

Yan etkiler?

 

Her cerrahi girişim risk taşır. Özellikle yaşlı, eşlik eden bir çok hastalığı olan kişilerde amputasyon riskleri olabilen bir ameliyattır. Ameliyat sonrası enfeksiyon, kanama, yara iyileşmeme sorunları, eklemlerin katılaşıp hareket ettirilememesi ameliyattan sonra karşılaşılabilen sorunlardır. Nadiren kalan doku iyileşemez ve tekrar amputasyon gerekebilir.Dizaltından yapılan ampütasyonlarda yara iyileşmemesi sonucu dizüstüne çıkma riski %7-15 dir.

Amputasyon sonrası hastalar ne yapmalıdır?

Amputasyon kesisi iyileştikten ve protez kullanılabilir hale geldikten sonra nadiren sorun gelişir. Ancak damar hastalığı geride kalan damarlarda ilerlemeye ve benzer sorunlar oluşturmaya devam eder. Bu nedenle damar hastalığı gelişiminde rol alan riskler engellenmelidir. Öncelikle sigara bırakılmalı, gerekirse kilo kaybederek ideal kilo devam ettirilmeli, kan basıncı ve kan şekeri kontrol altında tutulmalıdır. Hastaların düzenli egzersiz yapmaları önerilir. Uygun bir protez kullanılabilir hale geldikten sonra, hastanın normal yaşamını daha aktif olarak sürdürmemesi için hiçbir neden yoktur. Aktif olan hastalar kendilerini daha iyi hissedeler.

 

Amputasyon sonrası bakım

• Ağrı kontrolü

• Cilt ve yara bakımı

• Güdüğün şekillenmesi

• Kasların kuvvetlendirilmesi

 

Amputasyon sonrası bakım

Amputasyon girişimi kişinin hayatında ciddi değişim ve dönüşüm gerektiren önemli bir olaydır. Günümüzde,teknolojik gelişimin sunduğu avantajlarla ampute olmuş kişiler kaybedilen uzva rağmen hiçbir sosyal kimliklerinden vazgeçmeksizin alışageldikleri hayat düzenlerini sürdürebilmektedirler. Ancak bunun gerçekleşebilmesi için iyi şekillenmiş bir güdük ve iyi bir güdük-protez uyumu şarttır.

Operasyon sonrası meydana gelebilecek bazı nedenler gerekli önlemler alınmadığında protez uygulamasını zorlaştırmakta hatta bazen imkansız hale getirmektedir. Bunlar, giderilemeyen ödem, yara yeri enfeksiyonu, dolaşım ve duyu bozukluğu, fantom ağrısı gibi komplikasyonlar ve bunların beraberinde getireceği şekilsiz bir güdük, uzun süreli hareketsizliğe bağlı kas kısalıkları (kontraktür), kas zayıflığı ve kondisyon düşüklüğüdür. Uzman bir rehabilitasyon ekibi tarafından izlenecek bir tedavi programı ile protez öncesi süreç doğru bir şekilde yönlendirilecektir. Her şartta, yara yeri bakımı, güdük şekillenmesi, eklem hareketliliğinin korunması ve kalan kasların güçlendirilmesine yönelik tedbirlerin hasta tarafından titizlikle uygulanmasıyla vücut, iyi seçilmiş bir protezle birlikte amputasyon öncesi temel işlevlerini yerine getirmeye hazır hale gelecektir. Bunun için uygulamalara, eğer planlı bir amputasyon girişimiyse, operasyon öncesinden; değilse, amputasyon gününden itibaren başlanmalıdır.

 

Ağrı kontrolü

Diğer rehabilitasyon aktivitelerine geçebilmek için ağrı kontrolü ön koşuldur. Operasyona ve doku travmasına bağlı ağrı genellikle uygun tedaviyle yara iyileşmesiyle birlikte düzelir. Amputasyonlarda bir de doku travmasıyla ilgisi olmayan, fantom ağrısı olarak tanımlanan, ilaç tedavisine dirençli bir ağrı tipi görülebilir. Fantom hissi artık yerinde olmayan uzvun yerinde algılanan duyumlardır (örneğin, aslında uzuvda olmayan parmağın kaşınması veya kaza anındaki kopma veya ezilme hissinin sürmesi gibi). Uzmanlar, içsel olarak uzuv kaybının kabullenilmesinin, güdük masajının, bandajlamanın yarattığı homojen basının, egzersizlere erken başlamanın, geçici protez kullanmanın ve fizik tedavinin fantom ağrısını gidermede etkili olduğunu bildirmektedirler. Nadiren dirençli olgularda sinir blokajları ve cerrahi müdahale gerekebilmektedir. Özdeşleşilmiş bedenden bir parçanın yok olması adapte olunması güç bir durumdur. Aile ve yakınlarının sabır ve desteğinin yanı sıra profesyonel psikolojik destek almaktan kaçınılmamalıdır.

İlk aylarda çevre ısısının çok soğuk ya da sıcak olması, ruhsal çöküntü, gerginlik, uykusuzluk, ampute bacakta dolaşım bozukluğu, uzun süre hareketsiz kalmak ve geçirilmekte olan bazı enfeksiyonlar (gribal enfeksiyon, idrar yolu enfeksiyonu gibi) ağrıyı arttırabilmektedir. İleri dönemlerde ağrı nedeni genellikle güdük bakımındaki ihmalkarlık ve düzgün giyilmeyen protezlerdir. Bunu kontrol etmek için protez giyilip birkaç adım atılarak, protezin doğru yerlerden destek alıp almadığı belirlenir. Her şey doğru uygulanmasına rağmen güdüğünüzde başa çıkamadığınız bir ağrı olduğunda hemen doktorunuza başvurmalısınız.

Cilt ve yara bakımı

Dikişler alındıktan sonra güdük her gün yumuşak bir bez ve sabunlu ılık su ile temizlenmeli ve yumuşak bir havlu ile iyice kurulanmalıdır. Güdüğe uygulanan hafif masaj hem dolaşımın düzenlenmesine, hem cilt duyusunun normale dönmesine, hem de güdüğün psikolojik olarak kabullenilmesine yardımcı olacaktır. Yara yerinde aşırı skar oluşumu ve doku yapışıklıklarını önlemek veya çözmek için küçük dairesel hareketlerle daha derin masaj yapılmalıdır. Yapışık skar dokusu önemli bir ağrı nedenidir. Ancak ödem devam ettiği sürece derin masajdan kaçınmak gerekir. Yara iyileşmesi uzun sürmüş, diyabetli veya dolaşım sorunu olan hastalar yara yeri enfeksiyonu bakımından daha fazla risk altındadırlar. Bu grup protez kullanıcılarının veya sonradan cilt problemlerine eğilim gösteren protez kullanıcılarının, güdük bakımı için özel hijyen

 

ürünleri kullanmalarında yarar vardır. Bazen operasyon sonrası ciltte aşırı duyarlılık hali gelişebilir. En ufak dokunuşlar bile ağrı ve acı hissi uyandırabilir. Bu durumda yine nemlendirici bir losyonla (parfüm ve alkol içermeyen, örn.: Ottobock Prevent) yapılan hafif masaj ve pamuk gibi çok yumuşak bir materyalden başlayarak, cildin alışma durumuna göre, giderek pürüzlü ve sert yüzeyli materyallerin (tırtıklı toplar, fırçalar vb.gibi) cilt üzerinde dolaştırarak yapılan alıştırmalar fayda sağlamaktadır.

Protez ilk uygulandığında günde 3-4 kez her defasında 15-20 dakikadan fazla olmayacak şekilde giyilir. Çıkarılıp cilt kontrol edildiğinde beş dakikadan fazla devam eden kızarıklık yoksa, protez 1-2 saat giyilmeye başlanabilir. Daha sonra iki saatte bir ve ağırlık taşıyıcı aktiviteler sonrası cilt kontrol edilmelidir. Daha sonra süre giderek arttırılarak, protez günde iki defa güdüğü havalandırmak ve güdük ile protez temizliğini yapmak üzere çıkarılır.

Güdüğün şekillenmesi

Operasyon sonrası ödem, baş edilmesi gereken başlıca sorundur. Cerrahi müdahaleye bağlı gelişen ödem vücudun doğal bir tepkisidir ve normal şartlarda 1-2 hafta içinde düzelir. Bu dönem içinde uygulanan sargılar, bandajlar ve geçici protezler ödemi kontrol etmeye yöneliktir. İnatçı ödemlerde tıbbi desteğin yanı sıra güdüğün kalp seviyesinin üzerinde dinlendirilmesi, uzman terapist tarafından uygulanan lenf drenaj masajı ve elastik bandaj veya çorap uygulamaları önerilmektedir. Elastik bandaj uygulaması ödem tedavisinde kullanılan geleneksel yöntemdir. Öncelikle sağlık personeli tarafından uygulanır, daha sonra hasta veya yakınına öğretilerek devredilir. Çok gevşek sarılan bir bandaj istenilen etkiyi yapmazken, çok sıkı sarılan bir bandaj veya güdük ucu gevşek üstü sıkı sarılmış bir bandaj, tabloyu daha da kötüleştirerek dokulara zarar verebilir. Elastik bandaj güdüğü travmalara karşı geçici protezler kadar iyi koruyamaz ve düzenli egzersiz yapılmamışsa dizin kalıcı olarak bükülmesine yani kontraktür oluşumuna engel olmaz. Güdük kompresyon çorapları çeşitli ebatlarda üretilmiş; dikişsiz, istenilen şekilde güdüğe aşağıdan yukarı doğru azalan bir basınç uygulayan çoraplardır. Eğer geçici protez kullanmıyorsanız ve güdüğü bandajlamada zorluk çekiyorsanız, ödem kontrolü için ve güdük kan akımını iyileştirmek için kompresyon çorabı kullanmalısınız.

Kasların kuvvetlendirilmesi

En kısa zamanda proteze geçebilmek, yürümek ve merdiven inip çıkmak için güçlü, çevik ve esnek kaslara ihtiyaç vardır. Ağrı, hareketsizlik ve amputasyona neden olan etkenler nedeniyle kaslar

zayıflamaktadır. Bu nedenle proteze geçmeden önce kaslar güçlendirilmeye başlanmalıdır. Her bir egzersiz başlangıçta günde 2-3 defa 10’ar tekrarlı yapılmalıdır. Egzersiz yaparken nefesin tutulmamasına özen gösterilmelidir.

Amputasyon sonrası uygulanması gereken temel egzersizler :

Yüzüstü yatışta ampute bacak diğer bacağa bitişik bir şekilde durur. Ampute bacak olabildiğince yukarı kaldırılır ve burada 10’a kadar sayana dek tutulur. Yavaşça indirilir. Bu hareket esnasında bacağın yana doğru açılmamasına dikkat edilmelidir.

 

Sırtüstü yatarken, sağlam diz bükülü ve ayak yere basar, ampute bacak uzatılmıştır. Ampute bacak diz bükülmeden diğer diz hizasına kaldırılır ve burada 10’a kadar sayılır. Bacak yavaşça yine diz bükülmeden yere indirilir.

Yan yatışta ampute bacak üsttedir. Ampute bacak 45-60 derece yukarı kaldırılır ve burada 10’a kadar sayana kadar tutulur ve yavaşça indirilir. Bacak kaldırılırken baş, gövde ve bacak aynı düz hat üzerinde olmalıdır.

Yan yatışta ampute bacak alttadır. Sağlam bacaktan destek almak üzere ayak, gövdenin önüne uyluk hizasında yere basar. Ampute bacak öne veya arkaya kaydırılmadan düz yukarı kaldırılır ve 10’a kadar sayana dek tutulur. Yavaşça indirilir.